Bitácora

Viajar supone, en muchas ocasiones, visitar zonas en donde el riesgo de contraer enfermedades contagiosas está presente. Dos de estas enfermedades son la fiebre amarilla y el paludismo (o malaria). Si visitamos un país donde puede existir riesgo de fiebre amarilla, lo mejor es proceder a vacunarse, ya que nos protegerá en gran parte e impedirá su propagación; también debemos tener en cuenta que si visitamos un país endémico esto nos puede condicionar la visita a otros países, algo que no será un problema si contamos con nuestra cartilla de vacunación en donde esté reflejado que estamos vacunados.

El paludismo es diferente, ya que de momento no se dispone de una vacuna (actualmente en fase de ensayos clínicos), pero si podemos realizar un tratamiento profiláctico para minimizar el riesgo de contagio. El tratamiento consiste en tomar el fármaco adecuado en combinación con medidas para prevenir la picadura de los mosquitos. El Malarone es uno de los fármacos más extendidos, pero en todos los casos se recomienda consultar al médico especializado para que nos indique cual ha de ser el protocolo que seguir y que fármaco tomar, en caso de ser necesario.

Una de las preguntas que solemos hacernos es si el país o la zona donde tenemos previsto viajar es riesgo para contraer alguna de estas enfermedades. A continuación, relacionamos un resumen de la información de la web del Ministerio de Sanidad de España, a la fecha de esta publicación, con relación a la malaria y los países afectados, en muchos de los cuales Última Frontera organiza viajes.

Antecedentes

El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay más de 100 países o zonas con riesgo de transmisión de la malaria, que son visitados por más de 125 millones de viajeros internacionales cada año.

Cada año son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en los países de riesgo, notificándose, más de 10.000 enfermos después de volver a casa.

Sin embargo, debido a la subnotificación las cifras reales pueden ser considerablemente mayores. Los viajeros internacionales a países o zonas con riesgo de transmisión, procedentes de países o zonas sin riesgo están en alto riesgo de malaria y sus consecuencias, ya que carecen de inmunidad. Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les pueden resultar difícil acceder a una asistencia médica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo al regresar a un país sin riesgo presentan problemas específicos, como: que los médicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnóstico se puede retrasar y/o los medicamentos antipalúdicos eficaces pueden no estar registrados o disponibles, evolucionando a formas severas. La presencia de fiebre en un viajero procedente de un país con riesgo de malaria o paludismo dentro de los 3 meses siguientes a su llegada es una potencial emergencia médica que se ha de investigar con urgencia para excluirla. Ante la falta de acceso rápido a un diagnóstico fiable, está indicado el tratamiento de emergencia.

Causa

El paludismo esta causado por un parásito protozoario el Plasmodium. El paludismo humano está producido por cuatro especies diferentes del parásito protozoario Plasmodium: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Los humanos, ocasionalmente, pueden llegar a infectarse con una especie de Plasmodium que normalmente infecta a animales, tal como el P. Knowlesi. Hasta el momento no hay informes de transmisión humano-mosquito-humano de dicha forma “zoonotica” de paludismo.

Transmisión

El parásito del paludismo es transmitido por la especie hembra del mosquito Anopheles, que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.

Naturaleza de la enfermedad

El paludismo es una enfermedad febril aguda con un periodo de incubación de 7 días o más. Por lo tanto, una enfermedad febril desarrollada en menos de 1 semana después de la primera posible exposición no es paludismo.

La forma más grave está causada por el P. falciparum que se manifiesta con clínica variable, como, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros síntomas relacionados con un fracaso orgánico, como, fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Los síntomas iniciales pueden ser leves y no ser fáciles de reconocer como causados por paludismo.

Es importante, que se tenga en cuenta la posibilidad de paludismo por P. falciparum en todos los casos de fiebre de origen desconocido, iniciada en cualquier momento entre 7 días de la primera posible exposición y 3 meses (en raras ocasiones, más tarde) después de la última exposición. Cualquier persona con fiebre en ese intervalo, debe buscar inmediatamente un diagnóstico y un tratamiento eficaz, e informar al personal médico de la posible exposición a la infección por malaria. La malaria por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se retrasa más de 24 horas después de la aparición de los síntomas clínicos.

Las mujeres embarazadas, los niños pequeños, pacientes inmunocomprometidos y los ancianos tienen un riesgo mayor de enfermedad severa. El paludismo, particularmente por P. falciparum, en viajeras embarazadas no inmunes, incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y mortandad neonatal.

Las formas de paludismo humano causadas por otras especies de Plasmodium, provocan morbilidad significativa pero raramente son mortales. Recientemente, se han notificado casos severos de malaria por P.Vivax entre la población que vive en áreas o zonas de riesgo. Casos de las especies P. vivax y P. ovale, pueden permanecer latentes en el hígado. Las recaídas causadas por estas formas hepáticas persistentes (“hipnozoitos”), pueden producirse meses después de la exposición y, en raras ocasiones, hasta varios años después. Los actuales regímenes quimioprofilácticos no las previenen, con la excepción de primaquina. La infección por P. malariae puede permanecer latente en la sangre durante muchos años, pero raramente es mortal.

Distribución geográfica

La distribución actual del paludismo en el mundo se muestra en el mapa de paludismo de este capítulo. Los países y territorios afectados se enumeran al final de este capítulo, así como, en el listado de países. El riesgo de contraer paludismo para los viajeros es muy variable de un país a otro e, incluso, entre áreas de un mismo país. Este hecho se debe tener en cuenta al tratar sobre las medidas preventivas adecuadas.

En numerosos países o zonas en situación de riesgo, las principales áreas urbanas (aunque no necesariamente sus alrededores) están libres de transmisión del paludismo. No obstante, sí puede haber paludismo en las principales áreas urbanas de África y, en menor medida, de India. Normalmente, el riesgo de la enfermedad es menor por encima de los 1.500 metros de altitud, aunque, en condiciones climáticas favorables puede ocurrir hasta casi 3.000 metros de altitud. El riesgo de infección también puede variar en función de la estación del año, llegando a su punto más alto al final de la estación de lluvias o poco después. No existe riesgo de paludismo en muchos destinos turísticos del Sudeste Asiático, Latinoamérica y el Caribe.

Riesgo para los viajeros

Durante las estaciones de transmisión en países o zonas con riesgo, todos los viajeros no inmunes expuestos a las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el

amanecer, corren riesgo de contraer paludismo; Esto incluye, a los viajeros previamente semi inmunes que han perdido (parte de) su inmunidad, durante estancias de 6 meses o más en países o zonas de no riesgo. Los hijos de personas que han emigrado a países o zonas sin riesgo tienen un riesgo mayor de contraer paludismo, principalmente cuando regresan a zonas palúdicas para visitar a parientes y amigos.

La mayoría de los casos de paludismo por P. falciparum en viajeros, se deben a un mal cumplimiento del régimen quimioprofiláctico, o ausencia total de dichos regímenes, o a usar un medicamento inadecuado, combinado, con una mala prevención frente a las picaduras de mosquitos. A pesar de una profilaxis eficaz, puede producirse la aparición tardía de paludismo por P. vivax y P. ovale, además, no se pueden prevenir con los actuales regímenes profilácticos recomendados que actúan solamente contra el parásito en sangre. Estudios sobre el comportamiento de los viajeros han demostrado que la adherencia al tratamiento se puede mejorar si los viajeros están informados del riesgo de infección y creen en el beneficio de las estrategias de prevención.

El riesgo de paludismo no está uniformemente distribuido en las zonas donde es prevalente. Los viajeros a países donde el grado de transmisión de paludismo varía en función de las zonas, el viajero debe tratar de informarse sobre el riesgo que existe en las zonas concretas que va a visitar. En caso de no disponer de dicha información específica antes de salir de viaje, entonces, se recomienda tomar las precauciones adecuadas para cubrir el riesgo más alto notificado, aplicable al área o país; estas precauciones pueden modificarse a la llegada cuando se disponga de más información. Esto es aplicable especialmente a los “viajeros con mochila o mochileros” que visitan lugares remotos y zonas donde no se dispone de equipos de diagnóstico ni de asistencia médica. Los viajeros que pasan la noche en zonas rurales pueden exponerse a un riesgo más alto.

Precauciones

Tanto los viajeros como los que prescriben, deben tener en cuenta los cuatro principios- el ABCD- de protección contra el paludismo, como:

• Ser conscientes del riesgo y conocer el periodo de incubación, los principales síntomas y la posibilidad de inicio tardío de la enfermedad.
• Evitar las picaduras de mosquitos, especialmente, entre el anochecer y el amanecer.
• Tomar medicamentos contra el paludismo (quimioprofilaxis), cuando sea necesario, para evitar que la infección progrese llegando a manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico y tratamiento adecuados, en caso de que aparezca fiebre a partir de 1 semana después de haber entrado en un área donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.

Protección contra las picaduras de mosquitos

Se debe advertir a todos los viajeros que la protección individual frente a las picaduras de mosquitos, entre el anochecer y el amanecer, constituye la primera línea de defensa Contra el paludismo. Las medidas prácticas de protección se describen en el Capítulo 3, en la sección “Protección contra vectores”.

Quimioprofilaxis

Se debe prescribir la posología correcta del antipalúdico(s) más apropiado (si lo hay) para el lugar o lugares de destino (véase el Listado de Países).

Los viajeros y sus médicos deben ser conscientes de que ningún régimen profiláctico contra el paludismo proporciona una protección completa, pero, una buena quimioprofilaxis (el cumplimento de la dosificación de medicamentos recomendados) reduce el riesgo de enfermedad mortal.

Dependiendo del riesgo de paludismo en el área visitada (véase el Listado de Países), el método de prevención del paludismo recomendado puede ser, sólo prevención de las picaduras de mosquitos, prevención de las picaduras de mosquitos en combinación con quimioprofilaxis, o disponer de tratamiento de emergencia.

Riesgo de malaria y tipo de prevención

(a) Alternativamente, los viajes a zonas rurales de bajo riesgo de infección de malaria, la prevención frente a las picaduras de mosquito puede combinarse con un tratamiento de reserva.

(b) En determinadas áreas con multiresistencia a fármacos, la quimioprofilaxis con mefloquina no está ampliamente En el presente, esto incluye a Camboya, Sudeste de Myanmar y Tailandia.

Países y territorios con zonas de Paludismo

En la siguiente lista se muestran todos los países donde existe paludismo. En algunos de estos países el paludismo está presente sólo en ciertas zonas o a una altitud determinada. En muchos países el paludismo tiene una pauta estacional. Estos detalles se indican en el listado de países junto con información sobre las especies de paludismo predominantes, el estatus de resistencia a los medicamentos antipalúdicos y el tipo de prevención recomendado. (* = solo riesgo de P. vivax)